黔东南府办发〔2022〕11号

各县(市)人民政府，州政府各部门、各直属机构:

《黔东南州职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

黔东南州人民政府办公室

2022年7月29日

（此件公开发布）

黔东南州职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法

第一章? 总 ?则

第一条??为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决我州职工基本医疗保险参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅365bet_365体育备用网址-唯一授权网站：建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《贵州省人民政府办公厅印发365bet_365体育备用网址-唯一授权网站：建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见》（黔府办发〔2021〕27号），结合我州实际，制定本办法。

第二条??按照坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的基本原则，建立职工基本医疗保险门诊保障制度。

第三条??本办法适用于参加我州职工基本医疗保险的参保人员(含退休人员及灵活就业人员)。

第二章? 个人账户

第四条??在职职工基本医疗保险个人账户的计入。

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，余下基本医疗保险费全部计入统筹基金。

第五条??退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。2023年8月31日前按照现行政策执行，标准为：60周岁以下500元/年；60周岁—70周岁以下700元/年；70周岁—80周岁以下1400元/年；80周岁及以上1600元/年。从2023年9月1日起，划入额度调整为每人每月100元。

第六条??个人账户可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人账户随同转移。参保人员办理终止基本医保关系的，个人账户余额可一次性拨至个人金融账户。

第七条??个人账户的使用范围：

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）探索个人账户用于配偶、父母、子女在省内参加城乡居民基本医疗保险及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费。随着全国统一的医疗保障信息平台建设的推进，逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女在省外参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

第八条??个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

第三章? 门诊共济保障待遇

第九条??增强门诊共济保障功能。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊费用统筹保障待遇。

第十条??参保职工一个自然年度内，在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，超过起付标准以上部分由统筹基金按比例支付，具体标准如下：

（一）起付标准：每人每年150元；

（二）报销比例：一级及以下定点医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等）支付比例70%；二级定点医疗机构支付比例60%；三级定点医疗机构支付比例50%；退休人员支付比例在在职职工支付比例基础上提高5%；

（三）支付限额：年度最高支付限额为2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

第十一条??参保人员办理在职转退休手续后，从次月起享受退休人员待遇。

第十二条??慢特病门诊保障待遇按照省、州慢特病门诊相关文件执行。

第十三条??下列门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障统筹基金支付范围：

（一）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；

（二）非医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）职工住院期间发生的门诊费用；

（四）其他不符合医保政策规定的医疗费用。

第四章? 服务与结算

第十四条??参保人在实现联网结算的定点医疗机构门诊就医的，可持身份证、社会保障卡或医保电子凭证直接结算；因特殊情况未能联网结算的，凭相关材料到参保地医保经办机构办理结算。

第十五条??个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用，定点医药机构不具备直接共济使用条件的，参保人员可凭有关结算票据到医保经办机构申请个人账户支付。

第十六条??提升经办服务水平，精简备案手续、优化备案流程，配合全国统一的医疗保障信息平台建设，逐步扩大门诊费用异地就医直接结算定点医疗机构范围。

第五章? 管理与监督

第十七条??建立对个人账户全流程动态管理机制。进一步完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支预算管理，做好收支信息统计。

第十八条??完善定点医疗机构服务协议，将职工医保门诊共济保障纳入协议管理范畴。将控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方、医保药品配备使用率等纳入管理内容，通过协议管理引导定点医疗机构规范诊疗服务。

第十九条??随着全省处方流转平台建设的推进，探索将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障范围。选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店）管理。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入普通门诊统筹保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

第二十条??严厉打击欺诈骗保行为，加强对医疗行为和医疗费用的监管。压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门基金监管责任，落实公安、市场监管、审计等有关部门协同监管责任，形成合力严肃查处定点医药机构、参保人员违法违规行为。

第六章? 附 ?则

第二十一条??个人账户的划入标准及门诊共济保障起付标准、支付比例与支付限额根据我州经济社会发展和职工医保基金运行情况，作适时调整。

第二十二条??本办法由州医保局负责解释。

第二十三条??本办法2022年9月1日起执行。